Goede zorg begint met goed wonen

Iedereen wil oud worden, maar niemand wil het zijn. Dat is ongeveer de logica waar het streven naar ‘onzichtbare zorg’ vandaan komt. De term is niet bedacht om mensen die zorg nodig hebben ergens uit het zicht weg te stoppen, maar juist om de zorg naadloos te integreren in het normale leven en mensen met een zorgvraag volwaardig onderdeel laten zijn van de maatschappij. Na de bijna onzichtbare gehoorapparaten en de maatschappelijke integratie van de e-bike is nu de architectuur aan de beurt.

In de periode dat de pilots voor Onzichtbare Zorg startten, een decennium geleden, kende de aandacht voor zorgarchitectuur ook in Nederland een opleving. Het was de tijd waarin het Stimuleringsfonds tweejaarlijks de Hedy d’Anconaprijs (voor excellente zorgarchitectuur) uitreikte en half ontwerpend Nederland deelnam aan de prijsvraag Who Cares?, georganiseerd door het College van Rijksadviseurs voor nieuwe vormen van wonen, zorg en ondersteuning.
Terwijl de papieren resultaten van die periode nu in gebouwde vorm zichtbaar beginnen te worden, lijkt de aandacht voor zorgarchitectuur wat te zijn verstomd. De Hedy d’Anconaprijs bestaat niet meer en de jury die afgelopen jaar voor Architectenweb het Zorggebouw van het Jaar mocht aanwijzen, vond maar één project goed genoeg voor een nominatie.[1] Het is daarom waardevol dat de Vlaamse initiatiefnemers twaalf jaar later de stand van zaken bij de pilots, van start tot ingebruikname, hebben gedocumenteerd.

Hoge ambities, weerbarstige praktijken

De Vlaams Bouwmeester en de bij de pilots betrokken partijen schetsten het nogal utopisch. Zo stelt architect Halewijn Lievens (NU architectuuratelier): “De zorg wordt niet enkel onzichtbaar gemaakt, men zou kunnen stellen dat zij tot op zekere hoogte zelfs overbodig wordt gemaakt door het wonen op zo’n manier te organiseren dat mensen beter in staat zijn om voor zichzelf en hun naasten te zorgen en in mindere mate een beroep moeten doen op professionele zorg.”.

Het is interessant om aan de hand van de pilots na te gaan waar dit streven vandaan komt, hoe het zich vertaalt in de architectuur en waar de projecten in de twaalf jaar van start tot en met gebruik tegenaan zijn gelopen. Zo las ik tot mijn vreugde dat pilots met een concept van ‘zwevende bedden’ een oplossing proberen te organiseren voor wat ik de ‘21-minuten regel’ ben gaan noemen. Daarover later meer.

Zorg is overal, we zien het alleen niet

Momenteel heeft bijna 60 procent van de Nederlandse bevolking een chronische aandoening.[2] Volgens een Rotterdamse studie krijgen zes van de tien volwassen in hun leven een chronische aandoening, variërend van astma en diabetes tot dementie, hartfalen en kanker.[3] Doordat we steeds ouder worden neemt het aantal gevallen toe, en wordt ook het aantal levensjaren met een dergelijke ziekte hoger. De beleidsmatige grens tussen gezonde en zieke mensen wordt ook minder helder en dat maakt de vraag hoe we zorg en huisvesting organiseren blijvend actueel.

Sinds de jaren ’80 is het de tendens om mensen met een langdurige zorgvraag zoveel mogelijk zelfstandig te laten wonen. Dat betekent dat zij wonen buiten de muren van een zorginstelling (extramuralisatie) en de zorg gedaan wordt door de huisarts en thuiszorg in plaats van verplegend personeel (vermaatschappelijking). De auteurs van de Nederlandse publicatie ‘Bouw geen zorgwoningen’ berekenden dat voor de komende twintig jaar “meer dan honderdduizend ouderen verpleegzorg nodig hebben terwijl 75% van hen niet in een verpleeghuis terecht kan.”[4] Qua huisvesting betekent het volgens hen dat we alle nieuwbouwwoningen vanaf de basis zorg- en rolstoelgeschikt zouden moeten bouwen.

Voor de zorg maken de vergrijzing, oplopende kosten en personeelstekorten het noodzakelijk dat mantelzorg door naasten een steeds groter deel van de last draagt. Die mantelzorg is informele zorg die ‘achter de voordeur’ en vaak buiten de registraties van verzekeraars en zorgorganisaties plaatsvindt. Ook een vorm van Onzichtbare Zorg dus, waarbij het gevaar bestaat dat mantelzorgers zelf onzichtbaar worden in de zware taak die ze oppakken. Terwijl hun zorg vaak als liefdevol en gratis wordt geïdealiseerd,[5] blijkt in de praktijk dat mantelzorgers van mensen met dementie gemiddeld 12 uur per week minder gaan werken.[6] Het Sociaal Cultureel Planbureau en de Rijksuniversiteit Groningen berekenden dat de indirecte kosten van mantelzorg voor mantelzorgers én de maatschappij uiteindelijk minstens zo duur zijn als professionele langdurige zorg.[7]

De 21-minutenregel

De bovengenoemde  ontwikkelingen betekenen voor de zorghuisvesting dat er gezocht wordt naar kleinschaligere woonvormen, midden in de samenleving, met meer nabijheid en betrokkenheid van mantelzorgers. Dat klinkt als een nobel streven, want in de huidige praktijk is het vaak al lastig te organiseren om partners met en zonder zorgvraag bij elkaar in de buurt te laten wonen. Een persoonlijke ervaring: mijn schoonvader moet 21 minuten (enkele reis) autorijden om zijn vrouw in het verpleeghuis te bezoeken. Precies dezelfde 21 autominuten golden voor mijn grootouders, tussen haar huis en zijn verpleeghuis.[8] Er is bijna niemand die dit soort situaties wenselijk vindt maar toch is het aan de orde van de dag. Waar vroeger de combinatie van zorg- en aanleunwoningen het makkelijker maakte voor mensen met een mantelzorgrelatie om in elkaars nabijheid te wonen, hebben o.a. de opheffing van verzorgingshuizen en het invoeren van strengere regels voor het passend toewijzen van huurwoningen, dit gecompliceerd.

Interessant is dat een aantal van de Vlaamse pilotprojecten specifiek inzet op dit probleem. Het pilotproject Klein Veldekens in Geel (Osar architects) neemt het model van assistentie- of aanleunwoningen over, maar gaat nog een stap verder. Hier wordt namelijk niet meer op basis van kamers gefinancierd, maar op basis van bedden. Waar er bij de complexen met aanleunwoningen onderscheid wordt gemaakt tussen verpleeghuiskamers en zelfstandige woningen, wordt in het pilotproject dit onderscheid opgeheven. In één slaapkamer staan het zorgbed en het gewone bed naast elkaar en leven partners met en zonder zorgvraag samen. Bij toenemende zorgvraag verandert de financiering, maar hoeven bewoners niet meer te verhuizen. Dit wordt het concept van ‘zwevende zorglabels’ of ‘zwevende bedden’ genoemd.

De consequentie is wel dat de bewoners die de meeste zorg nodig hebben niet meer bij elkaar wonen, maar verspreid over de gebouwdelen. Dat betekent dat verpleegkundigen grotere afstanden afleggen van bed naar bed en meer tijd kwijt zijn aan het bij elkaar brengen van mensen naar groepsactiviteiten – goede zorg is immers meer dan het verrichten van noodzakelijke medische handelingen. Ook hier ontstaat een soort 21-minutenregel doordat het personeel soms – per bewoner! – 20 minuten bezig is om hen naar een activiteit te brengen. De strikte wettelijke scheiding van taken in Vlaanderen zit een betere samenwerking tussen verpleegsters en naasten daarbij nog in de weg.

Bij een ander pilotproject, Buur&Berg in Sint-Truiden (NU architectuuratelier, Archipelago en A20), is de ambitie om met ‘zwevende bedden’ te werken om die reden opgegeven. De zorgorganisatie was bang dat het personeel te lang onderweg zou zijn. Ook het idee om de zorgfuncties versnipperd over het gebied te plaatsen zodat organisaties meer samenwerken verdween van tafel. De wens om formele en informele zorg te vermengen zijn vaak in strijd met de noodzaak om zorg efficiënt en volgens de strenge richtlijnen te organiseren. De benoeming tot pilotproject bood daarom vooral een ingang om uitzonderingen te kunnen bedingen op de geldende wet- en regelgeving. Hopelijk levert dit nieuwe mogelijkheden en ervaringen op waar we in Nederland ook van kunnen leren.

Zorgbeperkende en -verlenende architectuur

Met of zonder het aanpassen van regelgeving kunnen de gebouwen bijdragen aan de kwaliteit van wonen voor zorgbehoevenden en hun naasten, menen de verschillende architecten van de pilotprojecten. Allemaal hebben ze ‘van de grote lijnen tot de kleinste details’ geprobeerd een plek te maken die niet aanvoelt als zorgomgeving, maar als woonomgeving of zelfs als thuis. In Klein Veldekens wordt het instellingsterrein met fiets- en wandelroutes tot een ‘doorwaadbaar’ buurtje gemaakt. Het buurtje heeft verschillende publieke voorzieningen in de plint zoals een cafetaria en kinderdagverblijf. Er zit ook een kapper, maar die mag helaas geen klanten knippen van buiten het woonzorgcentrum.

Bij De Pergola in Kortrijk (Studio Jan Vermeulen i.s.m. Tom Thys architecten) is ervoor gekozen de entreedeur van de dementie afdeling niet aan het einde van de gang te plaatsen. Volgens Vermeulen helpt dit tegen vluchtgedrag. “In sommige woonzorgcentra verbergt men de voordeur of plakt men er een sticker over met een foto van een bos of een boekenkast. (…) Als je de voordeur niet aan het einde van de gang plaatst, maar inwerkt in de ruimte, waardoor de vanzelfsprekende route je elders heen leidt, dan zullen ze niet wegvluchten.”

Architect Kirsten Gabriëls Webb (Sergison Bates architects) liet zich voor Het Portiek, dat met De Pergola onderdeel uitmaakt van zorginstelling De Korenbloem, inspireren door de enfilade-structuur van villa’s. “De gemeenschappelijke leefruimtes met woonkamer, zithoek, keuken en terras vormen een aaneenschakeling van nissen en plekjes zonder dead ends. De ‘gangen’ zijn bijna zo breed als een kamer, zodat je niet meer weet of het een gang is of een leefruimte.” Door de kamers ruimer te maken, kunnen jong-demente bewoners  hun eigen meubels meebrengen en hun gezin op de eigen kamer ontvangen.

Vaak gaat het inzetten op huiselijkheid en besparen op personeel hand in hand. Zo voelt een hal met deurbellen en brievenbussen volgens Gabriëls Webb huiselijker aan dan een bemande receptie. Kristof Claeys, directeur van pilotproject De Korenbloem vzw, legt in de publicatie uit hoe het woonzorgconcept eraan bijdraagt dat zij in tegenstelling tot veel andere woonzorgcentra geen moeite hebben om personeel te vinden. Een sleutelrol zit erin dat medewerkers geen strikt afgebakende taken hebben. “In ons kleinschalige model is iedere medewerker een woonbegeleider. Onze medewerkers krijgen hierdoor de bewoners te zien in hun totaliteit als mens. Dat leidt tot meer waardering en voldoening.” Maar ook de opzet en ligging van het gebouw spelen hierin een rol: “Een gang met 38 kamers zouden we vandaag niet meer mogen bouwen. We bouwen best ook geen woonzorgcentra meer in afgelegen of niet-stedelijke gebieden (…) het personeel wil niet meer elke dag twintig kilometer rijden om er te komen werken.”

Een ander illustratief voorbeeld is het palliatief centrum Coda in Wuustwezel. Zorgverleners dragen hier geen werkkleding, maar hun ‘gewone plunje’. Patiënten worden er ‘gasten’ genoemd, en naar eigen zeggen is de sfeer er opgewekt, ongedwongen, taboeloos en huiselijk. Men doet er alles aan om de zorg onzichtbaar te maken. Zonder het woordje ‘taboeloos’ zou je je bijna afvragen of het gesprek over het naderende einde hier nog wel gevoerd mag worden.

Maak zorgzaamheid zichtbaar

De belangrijkste gemene deler in de pilotprojecten is de wens om zorghuisvesting van haar negatieve stigma te ontdoen. De zorg in zorginstellingen wordt steeds onzichtbaarder, maar doordat van maatschappij en mantelzorgers steeds meer gevraagd wordt, duikt de zorg nadrukkelijker op in het dagelijks leven. Zo is de zoektocht naar Onzichtbare Zorg onderdeel van een bredere beweging waarin het onderscheid tussen wonen en zorg vervaagt.

Naast het huiselijker maken van de zorgomgevingen ligt er voor ontwerpers een schone taak om de voorwaarden voor het leven met zorg te integreren in de alledaagse woonomgeving. Hierin bieden de pilotprojecten inspiratie voor iedereen die zich met de gebouwde omgeving bezighoudt. Tegelijkertijd blijft de organisatie en financiering van de zorgprojecten een eigen wereld. Dat maakt het voor zorgprojecten moeilijk om meer woonkwaliteit in te brengen en voor woonprojecten onrendabel om zorgfaciliteiten te integreren. Veel van de conclusies in de publicatie zijn dan ook gericht op beleid en samenwerking. Volgens de auteurs hebben de pilotprojecten “geïnspireerd tot een nieuwe manier van werken, waarbij de overheid steeds meer de rol opneemt van cocreator in plaats van regulator” en hebben het departement Zorg en de Vlaams Bouwmeester elkaar hierdoor blijvend gevonden.

Terwijl we de afhankelijkheid van zorg normaliseren ligt er ook een taak voor ontwerpers om de zorgzaamheid, die van ons allemaal verwacht wordt, juist zichtbaarder te maken. Is het tijd voor een heropleving van aandacht voor woonzorgarchitectuur, maar dan specifiek gericht op informele zorg? De publicatie toont dat architectonische experimenten, prijzen en publiek begeleide pilots helpen de praktische en organisatorische grenzen op te zoeken en te verleggen. Het is te hopen dat hier in beide delen van ons taalgebied aandacht voor blijft. Want als het lot ons treft belanden we het liefst niet op 21 minuten rijden van de mensen die ons het meest dierbaar zijn.